Interfax.com Интерфакс-Россия Финмаркет СКАН СПАРК СПАРК-Маркетинг Эфир Конференции

Главный детский хирург Депздрава: Наш пациент может бесплатно получить даже самую дорогую, высококвалифицированную хирургическую помощь

Главный детский хирург департамента здравоохранения Москвы Александр Разумовский рассказал "МК" о современных методах в детских операциях и о том, как разрешать возникающие в работе сложности. 


фото: Наталия Губернаторова

— Александр Юрьевич, вы оперируете почти 40 лет. Знаю, что являетесь лауреатом премии правительства РФ, дважды лауреатом премии «Призвание». И лично вами, и под вашим руководством проведены редчайшие в России и в мире операции, спасены тысячи маленьких пациентов. Расскажите о самом уникальном случае.

— Трудно выбрать уникальный: в нашу больницу поступают в основном очень сложные больные. И есть целые серии новых направлений в хирургии, которые сейчас развиваются. За одно из них коллектив сотрудников Филатовской больницы получил премию «Призвание» и премию правительства Москвы. Это операция на дыхательных путях с использованием искусственного кровообращения. Мы одними из первых в мире стали применять этот метод — делать сложнейшие операции на дыхательных путях, «выключая» легкие ребенка из вентиляции.

Коллеги успешно занимаются лечением онкологии у детей. Эта область сейчас тоже развивается очень активно. Сегодня сложные операции в грудной полости и даже на самых маленьких суставах детей выполняются не открытым способом, а через проколы.

— Есть ли у вас очереди на бесплатные операции и как долго людям приходится ждать?

— Все зависит от характера болезни. Есть заболевания, при которых существует очередь на операции, и она довольно длинная. Порой это обусловлено не только пропускной способностью, но и тем, что в нашу больницу приезжают оперироваться дети со всей страны. Правительство Москвы приняло такое решение: не отказывать в операции приезжающим в столицу детям из регионов. Как правило, это очень сложные пациенты. Также в нашей клинике есть знаменитые специалисты, и некоторые родители хотят оперировать своего ребенка именно у них. Но надо понимать, что этот хирург не в состоянии быстро пропустить через себя такое большое количество пациентов. И опять возникает очередь. К специалистам высокого класса оперироваться везут детей и из-за границы. Все это увеличивает очереди.

— И как в этом случае быть родителям с больными детьми?

— Хотя у детских хирургов Москвы сегодня как никогда огромный объем работы, к ним всегда можно записаться на консультацию и попасть на прием. И если родителям хочется своему ребенку сделать операцию срочно, а на нее большая очередь, им могут предложить выполнить ее платно. А так, чтобы ставить условие: «заплатите, а потом мы прооперируем», — такого у нас нет и не должно быть ни в одной клинике. В Филатовской больнице 99% хирургических операций детям выполняется бесплатно, на условиях ОМС. Начиная с самых простых и кончая самыми сложными и дорогостоящими.

Также некоторые пациенты хотят иметь в стационаре, например, отдельную палату для ребенка или индивидуальный пост медсестры. Тогда они с больницей заключают договор на операцию на условиях добровольного медицинского страхования (ДМС). Такой же договор заключают и жители других стран, приезжающие к нам на операцию.

— Александр Юрьевич, согласно решению Минздрава РФ, в хирургических стационарах сегодня больше 5 дней держать больных не рекомендуется. Коснулись ли эти ограничения детской хирургии? И как вы поступаете, если диагноз сложный?

— Конечно, коснулось. Сегодня страховые компании диктуют правила больницам. В этом есть свой и позитив, и негатив. Не всегда взгляды страховых компаний и практикующих врачей совпадают. Мы очень долго находились в расслабленном состоянии: государство полностью брало на себя заботу о здоровье человека. Что бы с ним ни случалось, все медуслуги он получал бесплатно. Но время изменилось. Мы вынуждены думать, откуда брать деньги на лечение больного и чтобы он не пролежал в стационаре больше времени, чем отпущено страховой компанией. Это очень и очень сложный вопрос.

И тем не менее в России отношение к пациентам более гуманное, чем даже в самых развитых странах мира. Наш больной может бесплатно получить даже самую дорогую, высококвалифицированную хирургическую помощь. В Европе и Америке ничего нельзя получить, если это не подкреплено деньгами. И в России развивается частная (платная) медицина. Идут изменения в госсекторе: руководители задумываются, как здесь соблюсти золотую середину. Пациент не должен находиться в больнице больше разумного срока. Если есть возможность, чтобы он долечивался амбулаторно, нужно отправлять его домой. Но если больному плохо и он нуждается в том, чтобы находиться в больнице, — мы его домой не отправим. Во всяком случае, в нашей клинике такого нет. Если где-то так происходит, это является нарушением этики и нормальных правил.

— Вы сказали только об операциях, но есть еще такое понятие, как выхаживание. Раньше на лечение больного в стационаре отводился 21 день: обследовать, прооперировать, выходить... Как насчет выхаживания больных после операции?

— Мы стремимся развивать структуры, которые позволяют вести сложного больного после операции не в хирургическом, а в терапевтическом стационаре, где койко-день стоит намного дешевле. Но если это относительно несложные процедуры, то больной может проводить в клинике даже не несколько дней, а несколько часов. Сегодняшняя тенденция — на развитие стационаров одного дня. Утром привозят ребенка, врач ему делает операцию, а вечером родители его забирают домой. В нашей больнице это уже налаженная методика лечения: практикуется в течение 30 лет.

— И какова смертность после операций детей в Москве?

— Несмотря на то что количество сложных операций в Москве с каждым годом увеличивается, смертность в целом по основным хирургическим показателям после операций с каждым годом уменьшается. Только в московских клиниках (без учета федеральных) выполняется до 60 тысяч операций у детей в год. Это очень много. Поэтому и к анализу смертности детей нужно подходить очень тонко. Нельзя судить так: если в какой-то клинике умирает больше пациентов, то там работают неквалифицированные специалисты. Это говорит о тяжести больных.

Взять, например, Морозовскую больницу — там лечат онкологию у детей. И, конечно, там по определению может быть высокая смертность: дети с раком, нейроповреждениями, опухолями головного мозга… Увы, не все они выживают. Есть также больницы, где оперируют новорожденных (Русаковская, Филатовская). Сюда очень много поступает новорожденных детей с врожденными пороками развития — и есть пороки, несовместимые с жизнью. Что тоже обуславливает высокую смертность.

Но в целом в столице она снижается. Значительно возрос уровень интенсивной терапии, реанимации, достаточно высокое техническое оснащение клиник. Плюс высокий уровень опыта специалистов: сегодня хирурги столицы оперируют такие патологии, о которых еще пять-десять лет назад и думать не могли. Например, врожденные пороки грудной и брюшной полости, пороки пищевода, диафрагмальная грыжа — все это давало высокую смертность. Сейчас мы таких больных выхаживаем. Бывает и комбинация пороков: у одного и того же ребенка может быть порок сердца, легких, печени… Потенциально это очень тяжелые больные, но хирурги научились их спасать.

— Александр Юрьевич, что бы вам хотелось изменить в детской хирургии?

— Громадное внимание я бы уделил среднему медперсоналу. С моей точки зрения, это самая болезненная в нашей стране проблема. Работа медсестры, особенно в интенсивной терапии и хирургии, должна стать престижной. Я имею в виду оплату в том числе. Если медсестра будет дорожить своей работой, то результаты всех врачебных усилий резко скакнут вверх. Мы испытываем большие сложности в том, чтобы удержать квалифицированных медсестер на интенсивной работе. А как чаще бывает: опытная медсестра приходит, видит, что работа очень тяжелая, что в течение суток она даже может не присесть и не поесть, — она вообще может уйти из медицины. Для нее эта работа непереносима физически, перегружена эмоционально, а оплата мизерная, с моей точки зрения, абсолютно не соответствующая затраченному труду. А чтобы получать приемлемые деньги, медсестре надо работать на 1,5–2 ставки. А это еще большая перегрузка: и физическая, и эмоциональная.

— И сколько детей приходится на одну медсестру?

— По-разному. Есть разные хирургические отделения. Нагрузка чудовищная. Например, взять отделение, в котором лежит до 80 детей, а ночью их обслуживают всего 4 медсестры (по 20 тяжелых больных на одну!). А только для одного ребенка она должна: наладить капельницу; проверить, как работают мочевой катетер, калоприемник; следить за монитором — правильно ли у больного функционирует сердце; не перепутать лекарства (а их десятки), которые в течение суток нужно раздать детям… Взять отделение реанимации: по идее, одна медсестра должна заниматься одним больным, а получается минимум 3–4 тяжелых ребенка, а то и больше.

К тому же есть болезни, при которых для выздоровления ребенка выхаживание играет даже большую роль, чем операция. Тяжелые пороки сердца, легких, операции на печени, на брюшной полости… Медсестра должна крутиться около пациента круглые сутки. Там настолько ребенок требует ежесекундного внимания, что от него просто нельзя отходить. Надо постоянно с ним возиться. Операция — это только первый шаг, и для хирурга очень важно передать больного в надежные руки и спокойно уходить, будучи уверенным, что с ним ничего не случится.

Очень мало людей, которые хотят идти на такую интенсивную работу: в хирургические детские отделения, в стационар, операционной сестрой… Мы едва удерживаем этих девочек. Проблема общеизвестная, не открываю никакой тайны, и не только московская. Медсестер везде не хватает. Такие кадры — большой дефицит.

Я думаю, что это очень важная составляющая в детской хирургии, и проблему надо решать. Если профессия медсестры станет престижной, будет много желающих работать в этой области и мы сможем их отбирать — тогда и общий уровень медицинской помощи в нашей стране изменится в лучшую сторону.

— Александр Юрьевич, сегодня для детей продается очень много разных конструкторов с мелкими деталями. И дети их часто проглатывают. Можно ли в этом случае обойтись без операции? Вопрос нашего читателя…

— Если такое случилось, ребенка надо срочно отвезти в хирургическую клинику. Сначала его осмотрит ЛОР-врач, потому что инородное тело может застрять в пищеводе. Если доктор сочтет нужным, ребенку проведут контрастное исследование, чтобы убедиться, что это инородное тело не застряло еще где-то. Таких случаев очень много.

Наказ родителям: надо быть очень внимательными к своим детям, особенно маленьким! Нельзя оставлять бытовые жидкости, лекарства на видном месте: все это может стать причиной серьезного отравления. К нам зачастую попадают дети, которые что-то выпили, проглотили…

В этом смысле и детские конструкторы с мелкими деталями — чудовищно опасная вещь. Мое мнение: они не должны быть предметом игр маленьких детей. Что происходит? Вот ребенок проглотил магнитный шарик — он опустился в кишечник. Затем проглатывает второй, третий, четвертый, пятый, шестой, двенадцатый… В результате эти сильнейшие магниты, попадая в организм, взаимодействуют друг с другом и продавливают стенку кишечника или желудка. Возникает тяжелейшая ситуация: не всегда удается даже спасти жизнь такому ребенку.

Наказ родителям: уберите маленькие предметы с глаз детей! Мы постоянно оперируем малышей, которые проглотили магниты, другие предметы… Для нас, хирургов, сейчас это очень большая проблема.

Еще одна опасность: во многих детских игрушках и приборах используются маленькие батарейки. Бывает, что они просто валяются дома. Родители не подозревают об их опасности. А дети по незнанию, а иногда и втайне проглатывают такую батарейку. Как правило, она застревает в шейном отделе пищевода. В первое время симптомов может не быть никаких, ребенок лишь пожалуется на боль в шее. Но что происходит? Батарейка, попадая в организм, либо прожигает насквозь пищевод и трахею, либо из нее вытекает электролит и образуется отверстие между трахеей и пищеводом. Ситуация страшная! Выходить такого ребенка бывает очень и очень сложно.

Наказ родителям: батарейки в игрушках и приборах представляют для малышей огромную опасность — к ним не должно быть доступа!

Также родители с ранних лет разрешают своим детям ездить на скутерах. И многие разбиваются, в больницы попадают с чудовищными повреждениями.

А летом к нам часто поступают дети, порезавшие руки на даче, когда пытались перелезть через высокий металлический забор. Сейчас стало модным устанавливать такие заборы, но у них сверху очень острая, режущая поверхность. Перелезая через такой забор, дети режут кисти рук, повреждая сухожилия. И если такому ребенку помощь оказать не вовремя, то он может остаться инвалидом на всю жизнь. У него не будет работать кисть. Хирургам приходится даже реконструировать кисти рук — это тончайшая работа, но и она не всегда приносит желаемый результат.

Наказ родителям: хочу особо подчеркнуть, что такие случаи очень часты, и, к сожалению, ограничений на установку этих заборов пока нет. Если человек устанавливает такой забор, то сверху должно быть что-то ограждающее, чтобы дети не калечились. Хотелось бы через вашу газету донести эту информацию до взрослой части населения.

— А через экран телевизора вы имеете возможность доносить такую информацию? Есть же такое понятие, как социальная реклама...

— В принципе с экрана телевизора я не раз говорил об опасностях, подстерегающих детей в жизни. Но, к сожалению, сегодня очень мало возможностей доносить до населения важную информацию — и для детей, и для родителей.

— Александр Юрьевич, а самый маленький пациент, которому вы делали операцию?..

— Оперировал ребенка весом 450 граммов, у него были проблемы с сосудами. Это частая операция при рождении маловесных детей. Ребенок был размером с сегодняшний телефон. Но внутри у него надо произвести определенные и очень точные действия. Получилось.

— Страшно было?

— Конечно. Хотя страшно всегда. Страшно за детей, кого оперируешь, и с годами это не проходит. Привыкнуть невозможно. Наоборот, начинаешь бояться еще больше, потому что знаешь, чем это может кончиться. Хирургия — очень опасная специальность. В нашей профессии кроме механического выполнения обязательных манипуляций при операциях очень важно сострадание. Иногда бывает ужасно тяжело. Ужасно! Но нужно держать себя в руках, нужна сила воли, потому что во время операций бывают очень тяжелые ситуации. Ты понимаешь, что у тебя нет обратного пути, ты не можешь отступить, но и идти вперед надо только самому, понимая, что тебе в этом никто не поможет.

К нам обращаются родители с очень сложными детьми, которые уже были прооперированы во многих клиниках. Недавно я оперировал девочку, и моя операция у нее была 26-й по счету (у нее было много врожденных пороков развития). Слава богу, она выздоравливает.