Interfax.com Интерфакс-Россия Финмаркет СКАН СПАРК СПАРК-Маркетинг Эфир Конференции

Г.Костюк: «В Москве начинает внедряться общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи»

О перспективах развития службы психиатрической помощи в Москве рассказывает главный внештатный специалист-психиатр Депздрава cтолицы, главврач психиатрической КБ № 1 им. Н.А. Алексеева Георгий Костюк.

– Георгий Петрович, какие тенденции существуют в современной психиатрии, изменился ли сегодня подход к лечению пациентов?

- Современная организация психиатрической помощи вышла далеко за пределы медицинских проблем. Она должна обеспечивать доступность, качество и безопасность медицинской помощи, развитие форм и методов социальной помощи пациентам с психическими расстройствами, расширение амбулаторной помощи, развитие просвещения по вопросам психического здоровья.

В соответствии со сложившимися в мировой практике новыми подходами в Москве начинает внедряться общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи. Приоритетное развитие получают амбулаторные психиатрические подразделения. В психиатрических учреждениях более широко используется психосоциальная реабилитация пациентов.

– Какова сейчас общая ситуация в психиатрии в столице?

– В Москве хорошо развита сеть психиатрических учреждений, доступность психиатрической помощи в столице одна из лучших в мире. Мало в какой стране бригада скорой психиатрической помощи приедет к пациенту в течение 20 минут, а бригада неотложной психиатрической помощи – в течение часа. В составе этих бригад обязательно будет сертифицированный врач-психиатр.

Вместе с тем в столице психиатрия в большей мере ориентирована на экстренную помощь, тогда как в развитых странах – на профилактику.

В Москве еще недавно было так: население столицы выросло, наверное, раза в два с советских времен, но при этом диспансеров больше не стало. Психиатрические больницы вынужденно стали отчасти компенсировать функцию диспансеров, но еще в большей степени они выполняли функцию психоневрологических интернатов из-за острого дефицита мест в этих учреждениях. Нам необходимо перенастроить систему.

Происходящие сегодня изменения в системе оказания психиатрической помощи столицы соответствуют европейским тенденциям и направлены на то, чтобы проводить лечение, оставляя человека в привычной для него среде. Это прежде всего развитие стационарзамещающих технологий, активизация деятельности амбулаторного звена, в котором открываются дневные стационары, стационары на дому; приведение коечного фонда в соответствие с современными санитарно-бытовыми требованиями содержания наших пациентов в больницах, включая создание одноместных и двухместных палат, зон для отдыха и большей социально-трудовой активности.

– Активное обсуждение вызвали преобразования в психиатрических больницах. Расскажите, пожалуйста, о самых значимых изменениях.

– На самом деле преобразования, проводимые с 2011 года, уже принесли множество положительных изменений. Сложно представить, но до недавнего времени психоневрологические диспансеры и психиатрические стационары были разными учреждениями со своим руководством и своими порядками. Отсутствовал единый подход к терапии и реабилитации, зачастую в стационаре лечили одними лекарствами, в диспансере – другими, и никто за это не отвечал, отсутствовала преемственность в ведении пациентов. Все это не лучшим образом сказывалось на качестве медицинской помощи. После выписки многие пациенты вновь направлялись в стационар. Таким образом, сложилась система, в которой 85% затрат на психиатрическую помощь приходится на стационар (15% – на амбулаторные службы), тогда как в Европе этот показатель составляет в среднем 30% на стационар и 70% на амбулаторные подразделения.

В результате присоединения к больницам психоневрологических диспансеров в столице образовались психиатрические объединения с единым руководством, единым порядком и единой ответственностью за пациента.

– В блогосфере высказывают предположения, что происходящие в психиатрической службе города изменения (перераспределение потоков пациентов из стационаров в амбулатории) могут нести опасность для общественного порядка. Грубо говоря, психиатрических больных будут выпускать на улицу. Как прокомментируете эти опасения?

– Странно слышать такие спекулятивные суждения. Ведь и сейчас психиатрические больницы не являются средствами какой-либо изоляции, пациенты находятся там только на основании медицинских или социальных (отсутствие родственников, неспособность самому обслуживать себя) показаний, и никто искусственно свободу им не ограничивает.

Проблема психических расстройств и опасного поведения волнует людей много лет. Длительное время существовала точка зрения о большой общественной опасности психически больных. Развитие психиатрической помощи, появление современных методов лечения и реабилитации привели к изменению течения многих психических расстройств, к увеличению числа пациентов, способных адаптироваться в обществе. Сравнительный анализ позволяет утверждать, что в целом опасные действия совершаются больными шизофренией не чаще, чем психически здоровыми лицами. В общем количестве правонарушений доля лиц с психическими расстройствами незначительна и составляет менее 1%. В профилактике общественно опасных действий особое значение имеет постоянное амбулаторное наблюдение и лечение. Модернизация психиатрической службы города подразумевает в том числе и дополнительное (к уже имеющимся) открытие кабинетов активного диспансерного наблюдения за потенциально беспокойными пациентами.

В ближайшее время в Москве будут открыты до 20 новых амбулаторных психоневрологических центров – в тех районах столицы, где мы отмечаем сегодня низкую доступность психиатрической помощи. В настоящий момент подобраны помещения для пяти из них. Это новые рабочие места, новые возможности.

В конце декабря заработало диспансерное отделение с дневным стационаром на 50 мест и кабинетом интенсивного оказания психиатрической помощи в районе Южное Бутово. Это во многом уникальный для нашего города проект, в котором реализованы современные представления об интеграции психиатрической и общемедицинской помощи. Дело в том, что это подразделение развернуто в помещениях городской поликлиники № 121. Психиатрической помощью будут обеспечены жители Северного и Южного Бутово общей численностью более 300 тыс. человек.

Сразу после новогодних праздников на ул. Палиха открылся медико-реабилитационный центр для оказания помощи пожилым пациентам с начальными явлениями деменции – клиника памяти. Это будет уникальная амбулаторная клиника на 50 мест.

– Вы уже упоминали о работе скорой психиатрической помощи в столице. Ждут ли какие-то изменения эту службу?

– Мы надеемся, что в течение 2017 года будут созданы такие условия, при которых скорая психиатрическая помощь потребуется только в тех случаях, когда необходимо оказывать помощь по экстренным показаниям с последующей госпитализацией в больницу.

В психиатрии экстренная госпитализация нужна, когда пациент в силу своего психического расстройства представляет угрозу для себя или окружающих. Опасность для себя – это если звучит угроза суицида, если есть вероятность, что все может закончиться самоубийством. А для окружающих – если человек не контролирует свое поведение, если он агрессивен. Это экстренные вызовы – здесь должна действовать служба «03», нужен доезд за считанные минуты в буквальном смысле.

В Москве ежедневно возникает достаточно много случаев, когда без скорой помощи не обойтись.

Скорая психиатрическая помощь – очень нужная, но дорогая служба. Это большая бригада: врач, фельдшер, санитар и водитель. Эта служба действительно должна использоваться в крайних случаях, лишь для экстренных вызовов.

На практике большая часть состояний, связанных с ухудшением здоровья, не требует такого экстренного, незамедлительного реагирования. Например, в ситуациях обострения у хронических больных. Очень важно, чтобы по таким случаям выезжали врачи, которые постоянно закреплены за этой территорией. До создания службы неотложной психиатрической помощи по таким вызовам была задействована станция скорой помощи. Сейчас неотложная помощь работает при двух больницах, а в 2017 году, мы надеемся, начнет работать при всех московских психиатрических стационарах.

– В ПКБ № 3 проводился пилотный проект. Расскажите, пожалуйста, в чем он заключался.

– ПКБ № 3 следовала европейской модели оказания психиатрической помощи, когда большинство пациентов, прикрепленных к тем или иным диспансерам, могли получать помощь в амбулаторных подразделениях.

Амбулаторная служба была укреплена такими структурными подразделениями, как отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационные отделения, дневные стационары, отделение неотложной психиатрической помощи, в общей сложности открыто 490 коек дневного пребывания. Это стало возможным благодаря «Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах, расстройствах поведения», который был утвержден Минздравом России в 2012 году.

Открытие трех круглосуточных постов отделения неотложной психиатрической помощи позволило пациентам, живущим в районах обслуживания больницы, получать помощь на дому круглосуточно. Вызов бригад осуществляется через телефон скорой психиатрической помощи станции или непосредственно по телефону отделения. Неотложная помощь взяла на себя функцию купирования обострений, взаимодействия с диспансером, стационаром и скорой психиатрической помощью.

Во всех амбулаторных и стационарных подразделениях организованы образовательные мероприятия для родственников. Ведь зачастую родственники пациентов не имеют понятия, как можно помочь и как себя вести, если в семье есть человек с психическим отклонением. Сейчас постоянно проводятся лекции-семинары, как для пациентов, так и для их родственников, на которых дают информацию о заболеваниях, распознавании ранних признаков обострения, плане лечения. Родственников учат правильно относиться к больному и правильно ухаживать за ним, если это необходимо.Включение в лечебный процесс ближайших родственников позитивно влияет на социальную адаптацию больного, позволяет снизить вероятность формирования нарушений, которые возникают при длительном пребывании человека в стационаре в отрыве от близких людей и от дома (госпитализм).

Зарубежными учеными доказано, что пациенты, посещающие программы психообразования, проводили в больнице в среднем 74,7 дня в течение семи лет, те же, кто не посещал таких программ, находились там в среднем 243,4 дня за семь лет наблюдения.

– Каковы первые результаты пилотного проекта?

– В рамках проекта мы стремились заменить длительное пребывание в психиатрической больнице менее изолирующими методами оказания медицинской помощи психически больным людям по месту жительства. И этого удалось достичь. Были дополнительно открыты места дневного пребывания, общая численность которых составила 490. Улучшилось качество, доступность медицинской помощи и уровень удовлетворенности пациентов.

Организованное постгоспитальное сопровождение пациентов и их родственников методом повторных опросов о состоянии пациентов, о проводимых методах лечения, об удовлетворенности медицинской помощью позволило, с одной стороны, повысить приверженность пациентов терапии, а с другой – своевременно выявлять имеющиеся проблемы и оперативно принимать меры.

– Как в целом вы оцениваете психическое здоровье москвичей? Есть ли положительная динамика?

– Согласно исследованию, данные которого опубликованы в авторитетном психиатрическом журнале, каждый 13-й человек на земле переживал хотя бы один случай психоза на протяжении жизни до 75 лет. Для большинства такой опыт был в подростковом или молодом возрасте, однако у четверти человек случился после 40 лет. Согласно данным ВОЗ, примерно один человек из 10 страдает от психических расстройств.

Вместе с тем в Москве на протяжении пяти лет внедряются программы профилактики психических расстройств, что способствует снижению самых распространенных тревожных и депрессивных состояний.

Кроме того, в последние годы количество суицидов в столице снизилось и в настоящее время составляет 4,3 случая на 100 тысяч человек.

Различные виды социальной реабилитационной помощи, которые активно внедряются в последние годы, способствуют возвращению многих больных в общество, восстановлению их социального и трудового статуса.

– Существует ли эффективная профилактика психических заболеваний? В чем она заключается?

– Регулярное общение с близкими людьми, избегание конфликтных и стрессовых ситуаций, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, формирование новых увлечений, хобби, полноценный сон – все это способствует профилактике психических расстройств. Доказано, что спорт снижает риск депрессии и деменции, особенно такие упражнения, как бег трусцой или езда на велосипеде. Брак и супружеские отношения значительно снижают риск развития расстройств, связанных со злоупотреблением или зависимостью от алкоголя.

Психическое здоровье пожилых людей улучшают физические и умственные упражнения, поддержка близких, раннее выявление соматических заболеваний.