Interfax.com Интерфакс-Россия Финмаркет СКАН СПАРК СПАРК-Маркетинг Эфир Конференции

В Москве прошла клинико-анатомическая конференция

Москва. 8 декабря. ИНТЕРФАКС - В ходе московской городской клинико-анатомической конференции врачи разобрались в причинах смерти 36-летней пациентки со множеством заболеваний, включая порок сердца и сахарный диабет.

36-летняя пациентка обратилась в поликлинику в мае текущего года с жалобами на одышку, боли в области сердца и сердцебиение при минимальных физической и психоэмоциональной нагрузках, передает "Медицинская газета". Из анамнеза известно, что молодая женщина является инвалидом II группы. С раннего детства страдает сахарным диабетом первого типа с осложнениями – диабетическими ретино-, нефро- и нейропатией, получала инсулинзаместительную терапию. Наряду с этим больная страдала от артериальной гипертонии – получала ИАПФ и дезагреганты. В связи с ретинопатией в 17-летнем возрасте пациентка перенесла лазерную коагуляцию сетчатки обоих глаз. Кроме того, летом 2014 г. у пациентки родился ребёнок на 32-ой неделе беременности с массой тела 2050 граммов, ростом 46 см посредством Кесарева сечения в связи с угрозой прерывания беременности. Послеродовой период протекал без особенностей. Регулярно посещала терапевта, эндокринолога, невролога и офтальмолога по месту жительства.

Также у нее был выявлен врождённый порок сердца в виде двустворчатого аортального клапана с выраженным его стенозом, умеренная коарктация аорты. 

На основании данных эхокардиограммы кардиолог направил пациентку на консультацию к кардиохирургу на предмет оперативного лечения выявленной патологии сердца. В течение месяца в рамках амбулаторной подготовки к хирургическому вмешательству было проведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – признаки хронического холецистита, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, микролитиаз. УЗИ брахиоцефальных артерий и вен нижних конечностей – без патологии. При ЭГДС – умеренно выраженный эрозивный гастрит. Рентгенография органов грудной клетки и ФВД – без патологии. В виду отсутствия острой сопутствующей патологии пациентка была госпитализирована в ГКБ в плановом порядке.

С вышеуказанными жалобами больная поступила в стационар. В лабораторных исследованиях обращало на себя внимание повышение мочевины и креатинина, а также незначительная гипергликемия. При повторной эхокардиограмме фракция выброса составила 78%. Артериальная регургитация I ст., диффузные изменения миокарда левого желудочка. Учитывая наличие клинической картины в виде одышки, сердцебиения и болей в области сердца при малейшей физической нагрузке, нагрузочные тесты для оценки состояния коронарного русла не выполнялись. В этой связи пациентке была выполнена коронароангиграфия (КАГ), по данным которой: передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии стенозирована более чем на 75% в средней трети, а также на 50% стенозирована правая коронарная артерия. Остальные звенья венечного русла – без патологии.

На основании данных эхокардиограммы (критический аортальный стеноз), а также клинической картины и данных КАГ было принято решение об оперативном лечении открытым доступом – именно такой метод оперативного лечения был выбран докторами стационара – как в плане порока сердца, так и атеросклероза венечных артерий. Таким образом, вместо установки стентов в поражённые атеросклерозом места было принято решение об аорто-коронарном шунтировании (АКШ), а также «открытой» операции на клапане. Поводом для этого послужили анамнез, клиническая картина и данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Операция, длившаяся более 4 часов и включившая в себя АКШ и протезирование аортального клапана, прошла без существенных осложнений, после чего пациентка была переведена в реанимационное отделение на ИВЛ. В дальнейшем – экстубирована. Гемодинамика стабильная. Диурез – без патологии. Однако на вторые сутки после операции у больной появились признаки дыхательной недостаточности, в связи с чем доктора были вынуждены вновь прибегнуть к ИВЛ. По данным рентгенографии органов грудной клетки – двусторонний гидроторакс. Выполнено дренирование плевральных полостей. Отмечалась нестабильность гемодинамики, потребовавшая в свою очередь вазопрессорную и кардиотоническую поддержку. Диурез – с отрицательной динамикой.

Проводилась заместительная почечная терапия. В дальнейшем состояние пациентки ухудшалось. Появились признаки полиорганной недостаточности – сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печёночной. В общем анализе крови – умеренная анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз. Креатинин и мочевина наряду с АСТ и АЛТ возрастали. Гипергликемия корректировалась инсулинами. При рентгенографии органов грудной клетки на 7-ые сутки после операции обнаружены признаки двусторонней пневмонии, в связи с чем (на основании бактериологического посева отделяемого из дренажей, установленных в плевральную полость) больной была назначена антибактериальная терапия. Наряду с этим пациентка получала антикоагулянты.

Несмотря на проводимое лечение, лейкоцитоз возрастал. Тромбоцитопения становилась всё выраженнее. Появились признаки гипокоагуляции. Сохранялись явления интоксикации. Скорректирована анбитактериальная терапия. В виду отсутствия положительной динамики на 18-е сутки пребывания в стационаре родственники больной настояли на переводе молодой женщины в другую больницу. В этой связи пациентка специализированной бригадой анестезиологии и реанимации «03» была переведена в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.И.Склифосовского ДЗМ.

На момент осмотра в приёмном отделении «Склифа» у больной отсутствовало сознание. Отмечался выраженный геморрагический синдром, отёки нижних конечностей. Учитывая расстройство сознания, пациентка была консультирована неврологом, назначившим в экстренном порядке КТ головного мозга. Заключение: КТ-признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, изменения в базальных ядрах и мозжечке. При КТ органов грудной клетки – двусторонняя пневмония. Гидроторакс. Гидроперикард. Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга, УЗИ брахиоцефальных артерий и триплексное сканирование вен нижних конечностей патологии не выявили. На Эхо-КГ – состояние после операции на аортальном клапане, незначительная лёгочная гипертензия. В клиническом анализе крови – анемия, лейкоцитопения и тромбоцитопения. В биохимии – повышение билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина и мочевины, D-димера.

Больная была консультирована кардиохирургом и трансфузиологом. Находясь в реанимационном отделении «Склифа», пациентка получала гемостатическую, антибактериальную, почечно-заместительную терапию и респираторную поддержку в виде ИВЛ. В течение 6-ти часов проводился сеанс вено-венозной гемофильтрации. Однако, несмотря на проводимую терапию, у больной нарастали явления полиорганной недостаточности. На этом фоне, 29 часов спустя на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности, вопреки реанимационным мероприятиям бригады ОРИТ, докторами была констатирована биологическая смерть пациентки.

Примечательно, что заключительный диагноз «Врождённый порок сердца: двустворчатый аортальный клапан со стенозом и регургитацией. Операция АКШ. Была выявлена полиорганная недостаточность, геморрагический синдром, сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация, хроническая болезнь почек 4 стадии, коагулопатия, отёк головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие. Отёк лёгких целиком и полностью совпал с патологоанатомическим заключением. Непосредственной причиной смерти морфологи назвали геморрагический синдром и отёк головного мозга.