Interfax.com Интерфакс-Россия Финмаркет СКАН СПАРК СПАРК-Маркетинг Эфир Конференции

Наталья Ривкина: Введение стандартов оказания психологической помощи онкобольному может улучшить прогнозы болезни

Глава московской клиники психиатрии GEMC, одна из ведущих преподавателей курса по психоонкологии, недавно открытых Департаментом здравоохранения г. Москвы для психиатров, онкологов, специалистов по паллиативной помощи, Наталья Ривкина...

... рассказала "Московской медицине" о том, как были созданы курсы; о стандартах оказания психологической и психиатрической помощи онкологическим пациентам; командах помощи, а также о том, как мотивировать онкобольного проходить лечение.

- Наталья Михайловна, расскажите, пожалуйста, как будет проходить обучение врачей на курсах по психоонкологии?

- Главное, о чем мы сейчас говорим, – объединение формального подхода: высоких технологий, которые у нас есть, - и эмоционального подхода к пациенту, о концептуальном движении медицины от собственно лечения болезни к поддержке человека в целом с учетом разных факторов, которые связаны с болезнью. Переход к такому стандарту помощи позволит перевести эту помощь на качественно новый уровень. Это новое направление в медицине - психологическая, психиатрическая поддержка больного, она касается не только онкобольных, но онкология, наверно, требует первоочередных решений в этом направлении. В данном случае междисциплинарный подход, позволяет заниматься не только лечением боли, сиптомов, связанных с осложнениями, но и сохранить качество жизни пациента, оказать поддержку ему и его близким.

Программа будет охватывать разные стороны - и медицинскую, и психоэмоциональную. Наша задача состоит в том, чтобы создать для врачей общую платформу знаний, которую мы сможем развивать. Одна из сторон - тренинг эффективного общения врачей с пациентами. Проблема в том, что врачи далеко не всегда могут взглянуть на то, как они оказывают помощь, понять мотивы пациента, и зачастую у них нет инструментов, чтобы совладать со слезами пациентов, с их гневом, когда приходится сообщать, что возможности активного лечения исчерпаны, и пациент переводится на паллиативную терапию. Программа эффективного общения врачей дает точные эффективные алгоритмы, как действовать в таких ситуациях. В процессе наших занятий каждый врач сможет многое понять и многому научиться: как найти способ сообщить о том, что у пациента рак, как рассказать о способах лечения, о неоперабельных состояниях, о паллиативном лечении, о том, как обсудить с семьей возникающие сложности.

Для онкологов на курсах речь идет о программах коммуникации. Со специалистами паллиативной помощи мы будем говорить о психотерапевтической поддержке, о работе с семьей, о такой сложной теме, как поддержка родителей больных детей. Всем слушателям будет рассказано о лекарственной терапии, психофармакотерапии, которая может помочь облегчить умирание. Также мы предлагаем программу профилактики эмоционального выгорания соматических пациентов для психиатров.

На курсах также будет рассказано о том, как эти программы можно тиражировать на местах.

Курсы врачи будут проходить в течение четырех дней, это 32 часа.

- Каких результатов планируется достичь благодаря этим занятиям?

- В результате мы получим лучшую эффективность лечения, лучшие прогнозы у пациентов. Доказано, что клиническая депрессия заметно ухудшает прогноз пациента.

- На открытии курсов вы говорили о том, что зачастую онкологического пациента тяжело мотивировать пойти на прием к психиатру. Будете ли вы рассказывать о том, как этого добиться?

- Когда мы говорим пациенту, что ему нужно обратиться к психиатру, он часто отвечает: я не психбольной, у меня достаточно воли, чтобы справиться с проблемами. Идея обратиться к психиатру нечасто возникает у пациента, и мотивировать его на это достаточно сложно. В связи с этим в мире возникла идея предложить термин, который был бы наиболее эмоционально не нагружен, и обсуждение которого не вызывало бы у пациентов неприятных ассоциаций. Это термин "дистресс" - широкое понятие, включающее как физические симптомы, так и осложнения, побочные эффекты лечения, психиатрические осложнения, социальные проблемы, духовные переживания. В современной классификации планируется даже введение такого диагноза, как деморализация, которая охватывает эти проблемы. Все эти сложности мы называем словом "дистресс", и какие-то из них - начиная от страха, опасений, и заканчивая клинической депрессией, суицидальным риском, - становятся основанием для предложения помощи психиатра или психотерапевта.

Психиатрическое лечение нужно, чтобы помочь справиться с болью, чтобы появились силы, чтобы легче было переносить химиотерапию, то есть это часть лечения, это не отдельная область, и не отдельные пациенты ее получают в связи с тем, что не справились.

На курсах мы будем работать над тем, чтобы переступить через привычные подходы общения с пациентом, когда врачи сконцентрированы на том, чтобы правильно диагностировать болезнь, подобрать правильное лечение. Принципиально важно, чтобы они смогли бы увидеть живого человека, который требует разной поддержки, и который, выходя из кабинета врача, сталкивается со своими переживаниями, болью. Наша помощь не должна ограничиваться только кабинетом, приемом, она должна касаться разных сторон жизни пациента. В этом и состоит концепция психоонкологии.

- Всем ли пациентам нужна помощь психиатра или психолога?

- Согласно современным исследованиям, 13% онкологических больных страдают клинической депрессией, сопряженной с суицидальным риском. С одной стороны, это значит, что не все пациенты требуют психологической или психиатрической помощи. Если пациент плачет, не значит, что это депрессия, и мы будем об этом рассказывать на курсах, как говорить с пациентом, о разных вариантах поддержки.

Порядка 8% пациентов испытывают соматогенный делирий. Его мы часто распознаем уже на поздних этапах, когда пациент дезориентирован, находится в возбуждении. Известно, что делирий существенно ухудшает прогноз заболевания, особенно у пациентов старшего возраста. Поэтому существуют программы ранней диагностики и профилактики соматогенного делирия, которые внедрены во многих клиниках мира.

Мы должны обращать на это внимание, потому что доказано, что депрессия повышает уровень смертности у онкологических больных. И он повышается не только из-за суицидального риска, но в связи со снижением комплаентности, отказом от лечения, недостаточным доверием врачу, попытками самостоятельно справиться с проблемой. Другой пример – пациент говорит, что устал от лечения, не приходит на приемы, здесь также нужна особая психологическая поддержка..

- Термин "психоонкология" пришел в Россию сравнительно недавно. А как в мире решалась проблема психологической помощи онкобольным?

- Вообще специальность "психоонкология" выделилась в мире в конце 70-х годов прошлого столетия. Это смежная специальность онкологов и психиатров, она охватывает широкие аспекты как сугубо медицинской помощи, так и психиатрической, психологической, социальной. В то время возникла потребность в разработке четких стандартов оказания помощи больным. Считаю, что это одна из задач, которая сейчас стоит и перед нами. Наверное, наша общая проблема в том, что у нас нет единого четкого понятного стандарта и системы коммуникации.

Когда в мире встал вопрос о создании такой системы, ввели шкалы оценки состояния пациента. Загвоздка здесь заключась в том, что все шкалы оценивают проблемы со стороны врача и не учитывают субъективный опыт пациента. Поэтому много внимания было уделено созданию шкал, по которым сам пациент мог бы оценивать качество жизни, уровень боли или депрессию, тревогу, делирий. Постепенно эти шкалы начали активно внедряться в медицинской практике, чтобы в том числе оценивать эффективность психологических интервенций. И впоследствии они стали основой для разработки наиболее эффективных протоколов поддержки больных.

Идея, с которой выступили многие центры во всем мире, - давайте будем проводить скрининг, будем выяснять, с какими проблемами пациенты сталкиваются и внедрять модели поддержки.

Но наш обычный прием переполнен. Онкологи принимают 40-50 человек в день, это огромный прием. Очевидно, предлагать врачу-онкологу заниматься дополнительными скринингами, нечестно по отношению к врачам, перед которыми стоят очень четкие и понятные задачи – нужно избавить пациента от боли, оценить эффективность лечения, физические показатели.

- И как это повлияло на развитие психоонкологии?

- Попытки внедрения психосоциальной поддержки больных во всем мире встречали сопротивление, вопросы, сложности. Встала задача разработки моделей, которые не несли бы дополнительного бремени для онколога, но позволяли бы видеть проблемы и сложности, с которыми сталкивается пациент. Для этого была утверждена идея, что ответственность за пациента несет не только врач-онколог, но команда. В эту команду, помимо онколога, входит психиатр, психолог, медсестра, священнослужитель, социальный работник и родственники пациента. Некоторую информацию пациент доверяет медсестре, а не врачу, поэтому вовлечение медсестер в работу, обучение их ведению дневников, отчетов очень помогает в выстраивании этой команды.

В России не существует такой специальности - священнослужитель, существующий именно при клиниках, терапевт-священнослужитель. И они существуют не во всем мире. Они берут на себя вопросы духовной поддержки пациента и являются очень важной частью команды. Учитывая, что мы межнациональная страна, возможно, в перспективе мы могли бы это тоже создать, и это было бы очень важной поддержкой для больных.

Кроме того, в мировых стандартах скрининг дистресса стал основой для определения потребности пациента в дополнительной психосоциальной поддержке. Было введено руководство для оценки этих показателей в рамках рутинного приема онколога. Задача психиатра – облегчить жизнь онколога, а не сделать ее еще тяжелей, нагрузив новыми диагностическими инструментами и новыми вариантами помощи. В связи с этим были разработаны «термометры» дистресса.

Во многих онкологических клиниках мира заполнение опросника дистресса до посещения врача онколога является обычной практикой. Симптомы дистресса должны быть отражены в истории болезни. Высокие показатели дистресса являются рекомендацией для направления пациента к психиатру или психотерапевту. В остальных случаях у онколога есть инструменты для оказания поддержки больному. Про это мы также будем говорить на занятиях.

Допустим, мы вводим такой скрининг. Возникает вопрос - куда пациента направить? Мы сейчас над этим работаем. Второй вопрос возникает у психиатров - что с этими пациентами делать. Работа с соматическими, онкологическими пациентами требует от психиатра совершенно других навыков, другого искусства, как в клинической оценке состояния, так и в оказании поддержки.

Кроме того, были разработаны образовательные программы для пациентов, программы духовной поддержки пациентов, которые базировались на существовавших ранее программах экзистенциальной терапии.

- Психологическая, психиатрическая помощь - это только прием врача? Или, возможно, врачи могут назначить какие-то лекарства для поддержания психического здоровья пациентов?

- Да, на курсах мы также будем говорить о межлекарственном взаимодействии. Антидепрессанты и нейролептики активно используются для лечения боли, утомляемости, анорексии, тошноты. Это действенные инструменты для онкологов.

Мы говорим не только о пациентах, получающих активное лечение, но и паллиативное, и о тех, кто находится в ремиссии. И таких пациентов все больше, и это зачастую социально активные люди, которые строят семью, продолжают работать. Здесь крайне важно динамическое наблюдение.

В целом мы стремимся к тому, чтобы психонкология вошла не только в медицинскую жизни России (а Москва для этого самая удачная площадка), но стала частью общественной, духовной жизни. Чтобы помощь заболевшим раком, а также паллиативным пациентам стала бы не только профессией, но и призванием многих людей.