Interfax.com Интерфакс-Россия Финмаркет СКАН СПАРК СПАРК-Маркетинг Эфир Конференции

Глава Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун: "Во всем мире доминирует установка на сохранение здоровья"

Фото: Департамент здравоохранения Москвы

Глава Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун рассказал о том, чем сегодня живет столичное здравоохранение 

— Последние несколько лет в Москве проходит модернизация системы здравоохранения. С чем это связано? 

— Развитие здравоохранения как важнейшей социальной отрасли — это постоянный процесс. Если нет развития, то будет застой и отставание. В последние годы преобразования идут на уровне России, аналогичная работа организована и в Москве. Мы самым тесным образом сотрудничаем с Министерством здравоохранения, мы не отрываем столичное здравоохранение от всего того, что происходит в России. Мы ощущаем помощь со стороны Минздрава. Мы прислушиваемся к каким-то вещам, на которые обращают наше внимание. В этой парадигме и намерены продолжать работу.

— Как процесс модернизации проходит в Москве?

В столице основные направления развития системы определены в Государственной программе города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы». Эта программа периодически совершенствуется, последние изменения в нее были внесены в апреле текущего года.

Что касается достижений, то в качестве основы дальнейшего развития в Москве удалось создать мощную технологическую базу здравоохранения. На момент принятия программы средний износ медицинского оборудования составлял 60%, а по некоторым категориям — 80%. За четыре года в столичные медицинские учреждения было закуплено более 100 тысяч единиц современного оборудования: томографы, аппараты МРТ, ангиографы, эндоскопическое оборудование и многое другое. В большинстве учреждений был проведен капитальный ремонт, за четыре года были построены 15 поликлиник с общим количеством посещений в смену в 4900 человек, появились 5 новых корпусов больниц и 2 подстанции скорой помощи. 

Подобная масштабная программа позитивных преобразований при одновременном повышении эффективности работы сети медицинских учреждений Москвы, внедрении новых принципов управления позволила добиться существенного улучшения медико-демографических показателей. В частности, один из самых важных показателей — смертность от болезней кровообращения. Именно эти заболевания являются главной угрозой здоровью и жизни не только в Москве, но и в России. Так вот, в столице за четыре года произошло резкое снижение смертности от болезней кровообращения с 645,7 случаев на 100 тысяч жителей до 529,5. И это очень серьезный результат! Поэтому мы готовы делиться наработанным опытом с другими регионами.

— Но в чем конкретно по улучшениям показателей по тем же инфарктам заслуга Департамента и роль модернизации?

— Она состоит в правильном пользовании ресурсами, в том числе кадровыми, в повсеместном внедрении новых технологий, в использовании передовых принципов управления, и, конечно, в современных технологиях лечения. На сегодня в столице создана «инфарктная сеть» — 22 специализированных сосудистых центра, где москвичи могут получать высококвалифицированную медицинскую помощь. Если больной звонит в скорую, и говорит, что у него появились боли в груди (самый частый симптом), то скорая на такой вызов приезжает в среднем за 12 минут.

При этом для нас важно, чтобы пациент не просто выжил, но и сохранил сердечную мышцу. Это спасет его от инвалидности. Начиная с I квартала 2013 года по IV квартал прошлого года количество ангиопластик, стентирований увеличилось почти в три раза. Доля больных с острым инфарктом миокарда, которым было проведено стентирование, в начале 2013 года была 33%, а сейчас — 77%. При этом госпитальная летальность с 2010 года снизилась с 30% до 10,2%, а это в три раза! Вот вам результаты в зеркале статистики!

— Что вы можете сказать об оптимизации деятельности медицинских учреждений?

— Оптимизация направлена в первую очередь на повышение качества и эффективности работы медицинских учреждений. С точки зрения Департамента решается задача формирования эффективной трехуровневой системы оказания медицинской помощи. При этом большую самостоятельность получили сами больницы и поликлиники, им предоставляется право самим управлять коечным фондом, варьировать шаг записи пациентов, но при одном условии — должны выполняться государственные задания по оказанию медицинской помощи москвичам и соблюдаться требования по качеству и доступности лечения. А эти требования у нас довольно строгие. 

За последние десятилетия в обществе возникла ложная установка в отношении здоровья, в отношении целей системы здравоохранения. Она связана с формированием социального культа госпитализации, тогда как во всем мире доминирует установка на сохранение здоровья, а стационар решает задачу возвращения пациента на базовый — поликлинический уровень медицинского обслуживания. С этим нам тоже предстоит серьезная информационно-разъяснительная работа. 

— Эту задачу решает трехуровневая модель оказания медицинской помощи?

В том числе. Для нас принципиально важно сделать максимально доступными лечебно-диагностичекие процедуры в поликлиническом звене. Базовый уровень медицинского обслуживания — это поликлиники шаговой доступности, где терапевт, врач общей практики должны заниматься лечением, а не «диспетчировать» пациентов по специалистам. Если требуется углубленная диагностика, то обратившийся за помощью направляется в поликлинический центр, в котором работают узкие специалисты и тут же находится необходимая современная лечено-диагностическая база (КТ, МРТ и другое оборудование). Это обеспечивает возможность специализированной диагностики и лечения в первичном звене, чтобы человеку было максимально комфортно. И, наконец, когда требуется оперативное вмешательство, то это уже многопрофильный стационар, способный оказать москвичу комплексную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную.

— Но насколько доступной является эта помощь?

— Да, есть вещи, которые обсуждают до сих пор, но, с нашей точки зрения, они являются бесспорными. Например, возможность записаться на прием в поликлинику к терапевту или к пяти основным специалистам. В 2013–2014 годах мы определили амбициозные требования к возможности москвичу записаться на врачебный прием. Мы считаем, что к терапевту, педиатру человек должен попасть в первые двое суток. Во всей стране не так, а уж за рубежом точно по-другому. И некоторые наши коллеги говорят: зря вы берете на себя такую ответственность. Мы же считаем, что москвичи должны иметь такую возможность. Так вот, в 2013–2014 годах количество пациентов в Москве, которые не могли записаться в этот интервал времени, было больше 30%. А сегодня в среднем 2%. И это произошло в течение 2015 года. Такой результат показывает аналитическая система ЕМИАС (единая медицинская информационно аналитическая система), обмануть этот сервис невозможно, потому что это счетно-вычислительная машина, компьютер. То есть показатель изменился в 15 раз. Департамент решил данный вопрос, мы создали максимальную доступность врачей для пациентов.

— Задача решена?

— Не совсем. Решение одной задачи выводит на решение задачи следующего порядка. Сегодня мы приступили к преодолению другой проблемы — к сокращению времени ожидания пациентом самого приема под дверью врача, которое бывает разным и зависит от очень многих причин. Сначала мы решали эту проблему, взяв в качестве критерия один час. Вот если человек больше часа сидит под дверью — это «красный свет светофора», сигнал тревоги, и мы туда едем, вызываем руководителя и предпринимаем меры — разбираемся, почему так происходит. Сейчас этот критерий уже не час, а 40 минут.

Кроме того, мы регулируем поток пациентов: разделяем живую очередь на части, учитывая цель, по которой человек пришел на прием. Может быть, ему просто необходимо продлить больничный. Значит, это должен быть немного другой поток, другой маршрут. То же самое — выписать рецепт, получить справку, повторный прием, когда уже тактика лечения ясна. То есть мы разделяем очередь на разные потоки и высвобождаем время в сетке расписания для специалиста, чтобы он имел возможность не держать людей под дверью.

— Не секрет, что в рамках оптимизации в Москве происходило сокращение врачей. В то же время врачей определенных специальностей в здравоохранении не хватает. Какова сейчас ситуация с медицинскими кадрами в столице? 

— Да, есть специальности, по которым имеется дефицит, и он пока сохраняется. Это рентгенологи, реаниматологи, особенно нейрореаниматологи, кардиореаниматологи, неонатологи. 

Постепенно меняется ситуация с терапевтами. Укомплектованность участковыми терапевтами сейчас выше, чем раньше. Работа по штатному расписанию идет по решению главного врача медицинской организации, кстати говоря, а не по приказу Департамента. Как главный врач выстраивает, организует медицинскую помощь, какое количество сотрудников ему нужно для этого, такое он решение и принимает. 

Произошел некоторый перекос по специальностям. Потому что традиционно в течение очень длительного времени, не одного десятка лет, были популярны «доходные», скажем так, специальности: акушер-гинеколог, ЛОР, психиатр, дерматовенеролог, нарколог. При этом никто не хотел быть участковым терапевтом. Поэтому мы и пришли к дефициту кадров в службе участковых терапевтов. 

Кстати, я вам советую обратиться за более подробной информацией в Центр «Содействие», специально созданный в Москве для трудоустройства медицинских работников. Соотношение данных по числу вакансий и доле соискателей окажется неожиданным. Обращений в несколько раз меньше, чем вакансий.

— В столичном здравоохранении активно внедряются различные электронные сервисы: ЕМИАС, электронная медкарта и т.п. Много говорится о практических преимуществах от этих нововведений. А подсчитывал ли кто-то экономический эффект?

— Безусловно, внедрение современных IT-технологий в Москве имеет под собой вполне конкретную экономику. Например, подсчитано, что за счет сокращения времени выписки рецепта с 3,5 минуты до 0,5 минуты при 12 миллионах льготных рецептов в год получается экономия 600 тысяч человеко-часов врачебного времени. Это эквивалентно работе 3–4 поликлиник.

— В последнее время было очень много обсуждений в СМИ по поводу изменения графика работы поликлиник в зависимости от возраста пациентов: утром и вечером будут обслуживаться работающие граждане. Пресс-служба Депздрава прокомментировала, что пока новшество не планируется вводить. Значит ли это, что позже такая идея будет реализована? Как вы к этому относитесь? 

— Какие-то ограничения и льготы для определенных групп были всегда: обслуживание ветеранов и инвалидов без очереди, «грудничковый день», были «диспансерные дни» и т.п. 

Если бы работодатели отпускали своих сотрудников в рабочее время, распределение потоков пациентов было бы равномерным в течение дня. Сейчас желающих утром и вечером много, а днем — достаточно мало. И мы ищем оптимальное решение. В то же время понимаем, что если резко возьмем и введем такой дифференцированный подход, то это может спровоцировать недовольство у населения: мол, происходит нарушение прав. Возникнут вопросы: «А почему, собственно, пенсионер не может прийти утром или вечером, почему его заставляют приходить днем?» Хотя с точки зрения управленческой в этом есть совершенно определенный смысл. Работающему человеку проще и удобнее прийти или утром, или вечером. А пенсионеру в принципе должно быть все равно. 

В этом есть смысл, потому что у нас поликлиники перегружены утром и вечером. И когда мы общались с гражданами в рамках краудсорсингового проекта «Московская поликлиника», то подобные вопросы и предложения поступали и от граждан, и от профессионального врачебного сообщества. Сейчас изучаем, как это все устроить таким образом, чтобы никого не обидеть и чтобы этот механизм работал. Эта идея проходит «обкатку» в одной из поликлиник. То есть мы сначала пробуем, а потом уже тиражируем более широко. Вопрос деликатный, и мы очень осторожно подходим к реализации этой идеи.

— Еще один насущный и острый вопрос сегодняшнего дня — онкологические больные. Буквально на днях в Москве произошел очередной случай суицида. Как вы оцениваете сейчас работу, которая проводится с онкобольными в Москве? 

— Хочу подчеркнуть, во-первых, что в целом количество суицидов в Москве за последние четыре года сократилось примерно на 25%. Причины суицидов можно структурировать —это психические заболевания, различные острые стрессовые реакции, другие какие-то ситуационные причины. И группы риска — то есть пациенты, страдающие непсихическими заболеваниями. Само заболевание наталкивает их на мысль о преждевременном прощании с жизнью. В том числе это совершенно законная, всеми признаваемая группа риска онкологических больных. Они об этом думают, потому что заболевание фатальное, не все могут выдержать психологический прессинг диагноза. Поэтому чем больше мы будем говорить о том, что еще один онкологический больной покончил жизнь самоубийством, тем больше будем провоцировать подобный сценарий поведения. Это психиатрия, эта схема известна, ее даже обсуждать не надо. Слово материально, как нас учили. Мне кажется, что мы должны вести себя совсем иначе, помогать таким тяжелобольным пациентам, возвращать им веру к жизни, предоставлять им максимум внимания и заботы.

— Как именно?

— У нас целая система работает с онкологическими больными в терминальных стадиях этого заболевания, существует хосписная система. Есть патронажная служба хосписов —240 коек в Москве, восемь хосписов, почти в каждом округе. Человек, получив такой диагноз и оказавшись в терминальной стадии заболевания, попадает к специалистам, и они его ведут, патронируют по месту жительства. Это одна система.

Другая система — это наши поликлиники. Все онкологические пациенты прикреплены к той или иной поликлинике и поэтому получают необходимую паллиативную помощь по месту жительства. Давайте обсудим вопрос обеспечения лекарственными препаратами! Сегодня любой участковый терапевт имеет право в Москве выписывать рецепт на наркотический обезболивающий препарат. Раньше этого не было — выписывать препараты мог только онколог. Мы расширили эту компетенцию. И онколог может выписывать, и терапевт. Решение по этому поводу принимает даже не врачебная комиссия, которая раньше это делала, а главный врач медицинской организации. 

Далее. Человек, выписываясь из хосписа, уже получает в руки рецепт, который действителен в течение пяти дней. И даже препарат может получить в руки под учет родственников. То есть мы все делаем для того, чтобы максимально упростить для пациента и его родственников процедуру получения наркотических анальгетиков. Другое дело, что наркотики нужно назначать и применять тогда, когда это действительно нужно. Потому что есть очень много различных препаратов, которые дают достаточный обезболивающий эффект и позволяют до определенного периода вести пациента без наркотиков. Надо понимать, что назначение наркотиков влечет за собой другие эффекты — излишняя седация и т.д. 

— Отдельная проблема — назначение таких препаратов иногородним... 

— Да, есть такая проблема, но не в Москве. Как только сталкиваемся с такой ситуацией, мы этот вопрос все равно решаем индивидуально — прикрепляем временно пациента к поликлинике, выдаем препарат. А что касается детей, то решаем через взрослую поликлинику. Но рассчитываем, что заработает новый федеральный порядок, который поможет решить эти проблемы для всех. 

— Приходилось сталкиваться с мнением, что врачи стремятся уклониться от выписки наркотических препаратов, поскольку их очень дотошно проверяют по этому поводу.

— Поскольку мы имеем дело с официальным медицинским оборотом наркотических препаратов, то учет в этой сфере обязательно нужен. Нельзя спровоцировать неконтролируемое распространение таких препаратов. Поэтому важно найти оптимальный баланс, правильную грань между чрезмерным ужесточением имеющихся федеральных нормативных актов и тем безусловным постулатом, что каждый испытывающий боль должен быть профессионально обезболен. 

Считаю, что те шаги в оформлении наркотического препарата, которые сегодня делает врач, не такие уж и обременительные. Другое дело, что как только врач принимает такое решение и оформляет эту процедуру, он понимает, что это ответственность. И поэтому допускаю — все люди разные, — что психологически кто-то, может быть, старается как-то не связываться. Но мы и этим занимаемся. Мы собираем терапевтов, объясняем, что это их функциональные обязанности, учим их правильно обезболивать, проводим семинары. И это будет постоянный процесс. 

— В Москве давно обсуждается вопрос об электронных картах. Когда они будут введены повсеместно?

— Согласно нашим планам, перевод на обслуживание по электронным медицинским картам завершится в конце 2018 года. На электронные карты прежде всего собираемся переводить детские поликлиники. Почему? Такая карта будет хранить информацию о состоянии здоровья ребенка все его жизнь. Это важно для обеспечения преемственности лечения. И такую преемственность необходимо обеспечивать с детства.

В течение трех лет вся эта история будет совершенно точно реализована. Но это не значит, что темпы этого года какие-то небольшие. Очень даже впечатляющие — к концу года электронные карты будут у 2 миллионов жителей столицы. Сегодня такие карты содержат перечень направлений к врачам, итоги осмотра, диагнозы, назначения, выписанные рецепты. В будущем мы планируем также добавлять результаты лабораторных исследований, протоколы учета вакцинопрофилактики и многое другое, включая обеспечение доступа больного к своей медицинской информации.

— Много дебатов по поводу времени приема: сколько должен длиться прием у врача? Некоторые москвичи раньше жаловались, что шаг приема в некоторых медучреждениях составляет 5–6 минут.

— Можно спорить по этому поводу: а сколько, собственно, должен принимать тот же самый терапевт — 10, 12, 15, 20 минут? Я, например, когда работал в больнице, много раз ставил диагноз в течение нескольких секунд. А иногда нужно с человеком 40 минут разговаривать, ощупывать, выслушивать, изучать его документы для того, чтобы понять. Иногда достаточно 5 минут, 10. Нет норматива. В среднем можно говорить, что это 15–20 минут.

Относительно этого показателя. Мы в марте месяце имели (это опять-таки статистика, которую дает компьютер) примерно тысячу врачей, у которых шаг сетки в электронном расписании был меньше 10 минут. Прошло два месяца. Сегодня таких врачей — ноль. Нет таких врачей в Москве. Мы это видим, потому что это показывает аналитическая система. Это тоже результат модернизации. В данный момент шаг очереди для приема пациентов составляет от 10 минут и выше. Стремимся к минимум 15 минутам. 

— Интересно, как оценивается эффективность работы того или иного медучреждения? Или его главного врача? Какие есть критерии? В случае со школами, например, эффективность определяется по успешности сдачи учениками ЕГЭ. А как оценивается эффективность в здравоохранении? 

— Мы сейчас работаем над системой, которая позволит объективизировать деятельность наших руководителей, дать ей оценку. 

В этой системе предусмотрен такой принцип: чтобы мы апеллировали не теми данными, которые нам дает медицинская организация в своих отчетах, а теми, которыми располагаем мы. Например, если речь идет о поликлинике, мы берем некую территорию, за которую отвечает поликлиника, и запрашиваем станцию скорой помощи, к примеру, по количеству госпитализированных. И смотрим, кого и почему госпитализировали. Хирургическая госпитализация — это одно, а терапевтическая — другое, значит, хуже работает поликлиника с определенными группами пациентов. 

Или, например, информационно-аналитическая система отмечает доступность по оказанию медпомощи — мы сейчас знаем ее не то, что по каждой поликлинике, по каждому врачу. Мы и такой критерий тоже помещаем в пакет оценки эффективности руководителя. И на основании тех данных, которыми владеем мы, а не присланных руководителем медицинской организации, мы определяем его КПЭ. Потом сопоставляем это с масштабом поликлиники: одна имеет мощность 200 посещений, а другая — 1,5 тыс. посещений. Руководитель поликлинического объединения в 1,5 тыс. посещений или больше — у него в подчинении 2 тыс. человек, это серьезная позиция, и руководитель такой организации должен иметь достойную заработную плату для того, чтобы не заниматься «ненужным творчеством». Такой у нас подход. Таким образом мы выстраиваем систему объективизации деятельности главного врача. 

Если это стационар, то тоже есть вещи, которые трудно исказить. Например, количество повторных госпитализаций. Вот выписали человека, а он в этот же месяц вернулся обратно. Аргумент? Да. Или же количество хирургических осложнений, которые могут иметь разную динамику. Госпитальная летальность, количество умерших пациентов. Хирургическая активность: в одной больнице она составляет 15%, а в другой — 85%. Мы говорим, что в больничных современных комплексах койка должна работать интенсивно, помощь должна быть активной, ориентированной на результат, а не просто чтобы человек «полежал в больнице». 

Да, еще одно очень важное обстоятельство. Если мы говорим о заработной плате руководителя, она будет напрямую завязана со средней зарплатой врача. Чем больше средняя зарплата врача, тем больше уровень заработной платы руководителя с соответствующим коэффициентом — в зависимости от мощности и так далее.

— По поводу одноканального финансирования. Как сейчас живется столичному здравоохранению в таких условиях? Какие плюсы и минусы вы видите в этой системе?

— Я не хотел бы комментировать, честно говоря, плюсы и минусы закона, потому что это приоритет другой компетенции. Но в условиях страховой медицины живут многие страны, и поэтому сама по себе она не влечет за собой ничего плохого. Другое дело, что, например, тарифы на медицинские услуги в больнице являются не очень сбалансированными. И мы это изучаем и осуществляем этот баланс тарифов, то есть стоимости медицинской услуги, с тем чтобы они лучше отражали и потребность в этой услуге, и ресурсы медицинских организаций. 

Мы постоянно актуализируем единый регистр застрахованных и следим за тем, как поликлиники контролируют количество прикрепленных граждан, потому что финансирование в Москве амбулаторно-поликлинической службой осуществляется по подушевому принципу. Вот сколько прикреплено граждан — умножаем на норматив подушевого финансирования и получаем годовую прибыль этой медицинской организации, на которую она живет. Никаких других способов нет. Этот способ позволяет объективно финансировать в той мере, в которой необходимо.

— Вы упомянули, что тарифы не являются сбалансированными. Планируется ли их поднимать? 

— Мы будем поднимать тарифы в очередной раз в июле. Это плановое мероприятие. Насколько именно будем повышать — уточняем. До этого существенно увеличили тарифы в 2014 году на травматологию, родовспоможение, кардиологию интервенционную. А сейчас для того, чтобы не ошибиться, мы внимательнейшим образом с фондом ОМС изучаем, какие тарифы нужно поднимать — по мнению главных врачей, главных специалистов, экономистов фонда. Сейчас совместная комиссия приезжает в каждое учреждение, медицинскую организацию, которая финансируется из ОМС, и еще раз смотрит адекватность предложений медицинских организаций тому решению, которое мы должны принять.

Принципиально важно другое — что у нас есть возможность поднять тариф. Прежде всего такая возможность появилась в результате самой модернизации системы здравоохранения Москвы, повышения ее внутренней эффективности. Именно это позволяет поднять тарифы, и ничего другого. И это случится уже в июле.

— Как Вы относитесь к тому, что была обнародована информация об увеличении жалоб на работу столичных учреждений здравоохранения? 

— Знаете, мы сами выстраиваем свою работу так, чтобы быть максимально открытыми для пациентов. Не жалуются на тех, кто жалобы игнорирует. А для нас «обратная связь» — обязательный инструмент настройки системы нашей работы, каждого медицинского учреждения. Посмотрите результаты краудсорсингового проекта «Московская поликлиника»: 27 тысяч предложений, 500 мероприятий мы сформировали, и этим путем идем. Мы не боимся мнения москвичей, Департамент это мнение учитывает и работает с пожеланиями и замечаниями.